作用日益凸显 转型面临压力 推动健康保险高质量发展

□本报记者 朱艳霞

4月18日，中国社会科学院国家金融与发展实验室、中国社会科学院金融研究所和上海健康医学院在北京联合主办健康保险高质量发展研讨会暨第六届健康保险蓝皮书发布会。会上，《健康保险蓝皮书 中国健康保险发展报告2024》（以下简称“蓝皮书”）正式发布。蓝皮书把“推动健康保险高质量发展，促进多层次医疗保障体系有序衔接”作为研究主题，总结发展规律，探索发展路径。与会嘉宾认为，健康保险对于推进健康中国建设和完善多层次医疗保障体系的重要性日益凸显，但也面临经济结构调整带来的转型压力，亟须向高质量发展转型。

推动健康保险向高质量发展转型

党的二十大报告提出“促进多层次医疗保障有序衔接”“积极发展商业医疗保险”，党的二十届三中全会通过的《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》强调“健全社会保障体系”。

原中国银保监会副主席黄洪指出，助力健康中国建设需要商业健康保险拓展保障范围，应对老龄化挑战需要商业健康保险丰富产品供给，推动经济转型升级需要商业健康保险加快发展步伐，深化金融供给侧结构性改革需要商业健康保险提升服务能力。

蓝皮书显示，整体而言，我国健康保险发展面临良好机遇。一是国家政策加大支持力度为健康保险发展营造良好制度环境；二是2011年以来，受到来自人口老龄化、疾病谱变化和医疗服务供给扩张三方面因素叠加影响，我国卫生总费用呈现持续增长趋势，增速平均高出GDP增速2.5个百分点以上，2023年卫生总费用占GDP的比重达7.2%。但在筹资端，政府卫生支出和基本医疗保障支出很难与之同步增长，这打开了健康保险发展空间。

不过，在商业健康保险发展中，存在着产品同质化严重、保障能力不足，与医疗体系协同不足、控费机制有待健全，风险定价能力欠缺、数据基础薄弱，科技应用水平滞后、服务体验有待优化等短板。

对于推动商业健康保险高质量发展，黄洪提出四点建议：一是优化产品供给结构，满足多样化需求；二是深化医疗协同机制，构建利益共享生态；三是强化科技赋能，提升风险管控能力；四是完善政策支持体系，激发市场活力。

中国社会科学院学部委员、国家金融与发展实验室理事长李扬指出，今年是“十五五”规划的编制之年，应对百年未有之大变局亟待推出新举措。针对当前形势，在内需方面，可将财政资金向民生（包括医疗保障）领域倾斜；在AI技术发展方面，要重视其带来的社会分配不公平问题，需要建立大规模社会再分配机制，推动AI技术更公平地服务于多数人。

参与慢病管理需提升定价能力

健康保险战略转型的重要方向是开发慢病市场。

蓝皮书显示，保险业从业务端与投资端参与慢病管理，主要承担支付方和引流方两重角色。作为支付方，商业保险通过重疾险、医疗险等险种为慢病人群带来保障，从而对因慢性疾病产生的医疗费用予以一定程度的报销或定额给付。从这个角度看，商业保险确实成了慢病管理体系中的支付角色。作为引流方，物联网、人工智能、大数据等新技术的兴起，让越来越多的企业从不同角度参与慢病管理产业，诸多企业看到商业保险现有的庞大客群与较强销售能力，主动与商业保险合作，期望借此触达更多慢病人群，因此，商业保险客观上又扮演了慢病产业链中引流方角色。

从应对慢病高发、落实《国务院关于实施健康中国行动的意见》来看，蓝皮书指出，保险业与慢病管理产业链各方的融合模式仍在初级探索阶段，商业模式尚未形成。

中国人寿再保险有限责任公司总监董向兵表示，保险业参与慢病管理面临产品吸引力不足、客户触达效率低、产业融合不足以及政策支持不足等问题。在他看来，传统产品定价所给予的往往是疾病发生率、疾病费用等数据，慢病保险产品开发及定价的数据需求更复杂，保险业目前还无法打通底层数据支持，定价能力不够。

基于对天津市、福建省三明市等地政策性慢病管理模式的总结提炼，蓝皮书对保险业参与慢病管理工作提出两点建议。一是推动公共卫生多元支付体系建设，为慢病管理提供支付保障；二是发挥资源整合平台优势，实现优质健康资源的统合与创新模式尝试。

走大众化和高端化并行发展道路

从服务民生福祉看，蓝皮书显示，普惠型补充医疗保险（以下简称“惠民保”）发展模式初步经受住了时间检验。近年来，各级政府及有关部门支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，覆盖基本医保不予支付的费用，缓解人民群众“因病致贫”问题，成效显著。以浙江省为例，2023年，“浙里惠民保”减轻个人负担率为13.5%。蓝皮书总结典型惠民保模式运行机理，指出其以满足参保人群“平时有预防、生病有保障”需求为主，具备普惠性、政策性、非营利性和市场性四种属性，实现了市场机制、公益机制与行政机制有机融合和优势互补，为医保筹资难题提供了新解法。

蓝皮书认为，从产品结构看，健康保险发展面临结构调整压力。重大疾病保险依然是我国商业健康保险的主要险种，但其发展面临渠道困境、储蓄功能被寿险产品替代、投保人购买方式转变等挑战。医疗保险正在迅速崛起，但短期内依然无法撼动重疾险的主力地位。

国家金融与发展实验室保险发展研究中心主任阎建军表示，长期来看，健康险结构调整能否顺利完成取决于医疗保险业务能否实现高质量发展。医疗保险业务发展路径逐渐清晰，走大众化和中高端化并行发展道路，用不同机制满足消费者的不同需求。

一是走大众化和普惠化发展道路，完善社商融合机制，推动普惠型补充医疗保险发展模式成熟定型，明确其政策性保险定位，助力解决基本医保支付政策范围之外的大额医疗费用给一般家庭带来的“因病致贫”问题。

二是走中高端化发展道路，满足中高收入阶层超过法定医疗保障水平的需求，预计百万医疗险继续向次标体市场拓展，仍面临逆向选择问题的困扰，也面临缺乏对“过度医疗”管控能力的困扰。医保丙类目录的制定为高端医疗险带来长期机遇，但需要DRG/DIP医保支付政策进行相应调整。